정부, 비급여 진료 관리 강화… 실손보험 자기부담률 최대 95% 상향

[산경투데이 = 한승수 기자]

정부가 건강보험 체계 내에서 비급여 진료의 과잉 사용을 억제하고 실손보험 구조를 개편하는 방안을 발표했다.

19일 정부서울청사에서 열린 제8차 의료개혁특별위원회에서 이러한 내용을 담은 '의료개혁 2차 실행방안'이 공개됐다.

비급여 진료에 대한 관리는 필수적인 항목의 급여화를 지속 추진하는 동시에 일반 비급여 항목의 확산을 통제하는 방향으로 진행된다.

특히, 과잉 우려가 있는 항목을 '관리급여'로 지정해 건강보험 체계 내에서 일정 가격을 설정해 관리하고 본인부담률을 95%로 높이기로 했다.

관리급여 대상 항목은 의료계, 전문가, 환자 대표 등이 참여해 진료비 증가율, 병원별 가격 차이, 환자 안전성 등을 고려해 선정될 예정이다.

구체적인 항목은 아직 확정되지 않았으나, 도수치료, 체외충격파 등의 비급여 진료비 상위 항목이 포함될 가능성이 크다. 정부는 이를 조속히 확정해 올해 하반기부터 시행할 방침이다.

이와 함께 미용·성형 목적의 비급여 진료를 하면서 실손보험 청구를 위해 불필요한 급여치료를 병행하는 행위에 대해서는 해당 급여 항목에서도 건강보험 적용을 배제하기로 했다. 다만, 의학적 필요성이 인정되는 경우에는 기존처럼 급여 적용이 유지된다.

또한, 정부는 비급여 항목의 안전성과 유효성을 재평가하고, 기준을 충족하지 못하는 항목은 퇴출하는 절차를 마련할 계획이다. 선택 비급여 항목의 명칭과 코드를 표준화해 환자들이 명확한 정보를 얻을 수 있도록 할 방침이다. 아울러 비급여 항목의 가격, 대체 치료 여부 등을 환자에게 사전 설명하고 동의를 받도록 하는 제도도 추진된다.

한편, 실손보험 개편안도 발표됐다. 새롭게 출시될 5세대 실손보험에서는 비중증·외래 진료에 대한 자기부담률을 인상하고, 급여 항목에 대한 실손 보장을 건강보험 본인부담률과 연동하기로 했다.

예를 들어, 비응급 환자가 권역응급의료센터를 이용할 경우 기존에는 4만4천원만 부담했으나 앞으로는 19만8천원을 부담해야 한다. 이는 불필요한 의료 이용을 줄이기 위한 조치다.

또한, 도수치료가 관리급여로 지정되고 가격이 10만원으로 정해질 경우 환자는 진료비의 95%인 9만5천원을 본인이 부담하게 되며, 실손보험 청구 후에도 5% 정도만 보장받게 된다.

정부는 중증과 비중증 비급여 특약을 구분해 가입자가 선택할 수 있도록 하고, 중증 비급여 특약의 경우 암 등 산정특례 질환 대상자에게 연간 자기부담금 한도를 설정해 초과 비용을 보장하기로 했다.

비중증 비급여 특약은 자기부담률을 높이거나 보장 한도를 축소하는 방식으로 조정될 예정이다. 이를 통해 가입자의 보험료 부담이 기존보다 30~50% 줄어들 것으로 예상된다.

이 같은 개편안은 5세대 실손보험 및 재가입 주기가 돌아오는 2~4세대 실손보험에 우선 적용되며, 1세대와 초기 2세대 가입자에게는 희망자에 한해 인센티브를 제공해 재가입을 유도할 계획이다.

또한, 실손보험 운영의 투명성을 높이기 위해 보험사의 수익성과 손해율 등을 공시하도록 하고, 병원의 실손보험 관련 홍보를 보다 엄격하게 규율할 방침이다.


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정부, 비급여 진료 관리 강화… 실손보험 자기부담률 최대 95% 상향