5세대 실손보험…도수치료·비급여 주사 제외, 비중증 항목 보장 축소

 

 

 

 

[산경투데이 = 한승수 기자]

금융당국이 실손의료보험 구조 개편에 나섰다. 비급여 진료 중 과잉이 우려되는 비중증 항목에 대해 자기부담률을 대폭 높이고, 보장 범위를 축소한다.

도수치료와 일부 비급여 주사제는 아예 실손보험 보장 대상에서 제외된다.

금융위원회와 금융감독원은 1일 ‘제5세대 실손보험’ 도입 계획을 발표하고, 연말까지 새 상품 출시를 예고했다.

개편안의 핵심은 건강보험이 적용되지 않는 ‘비중증 비급여’ 진료 항목에 대한 보장 축소다. 이들 항목의 자기부담률은 현행 30%에서 50%로 높아지고, 보상한도는 연간 5천만원에서 1천만원, 회당 20만원에서 ‘일당 20만원’으로 조정된다.

입원의 경우 기존에는 보상한도 제한이 없었지만, 앞으로는 회당 300만원으로 한정된다.

특히, 도수치료·체외충격파치료·증식치료 등 근골격계 비급여 치료와, 일명 ‘신데렐라 주사’, ‘마늘 주사’ 등 비급여 주사제는 실손보험 보장 대상에서 완전히 빠진다.

다만, 보건당국이 관리급여로 지정한 항목은 보험 적용을 유지하되 본인부담률을 최대 95%까지 적용할 방침이다.

한편, 암이나 중증 심혈관 질환, 희귀난치성 질환, 중증 화상·외상 등 중증 질환에 대한 보장은 기존과 동일하게 유지된다. 상급종합병원 등에서의 입원 진료는 연간 자기부담 한도를 500만원으로 제한해 오히려 보장이 강화된다.

급여 진료의 경우는 현행처럼 입원 시 자기부담률 20%를 적용하며, 외래는 건강보험 본인부담률과 연동하되 최소 20% 수준으로 정해진다. 지금까지 실손보험 보장에서 빠졌던 임신·출산 관련 급여 진료도 새롭게 포함된다.

금융당국은 기존 실손보험 가입자 3,600만명 중 약관변경 조항이 있는 후기 2~4세대 가입자 2천만명은 5세대 상품으로 자동 전환되며, 초기 가입자인 1세대와 초기 2세대 1,600만명은 보험사와 계약을 재조정해 재가입하거나 기존 보장조건으로 해지할 수 있도록 할 예정이다.

향후 금융당국은 분쟁이 잦은 비급여 항목에 대해 분쟁조정기준을 마련하고, 실손보험 세대별 보험료와 손해율, 수익, 사업비율 등 공시를 강화하겠다고 밝혔다.

출처 : 산경투데이 https://www.sankyungtoday.com

 

 

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5세대 실손보험…도수치료·비급여 주사 제외, 비중증 항목 보장 축소